ankietaProsimy o wypełnienie poniższego formularza (koniecznie wszystkich pól). Na podstawie otrzymanych od Ciebie informacji skalkulujemy wysokość polisy.

 

 

 

FORMULARZ DO KALKULACJI WYSOKOŚCI POLISY UBEZPIECZENIOWEJ DLA PODRÓŻNYCH

 

[contact-form] [contact-field label=’Imię’ type=’name’ required=’1’/] [contact-field label=’Twój adres E-mail’ type=’email’ required=’1’/] [contact-field label=’Nr telefonu do kontaktu’ type=’text’ required=’1’/] [contact-field label=’Termin, na który chcesz wykupić ubezpieczenie. Zaznacz również grupę kraju, do którego chcesz jechać.’ type=’text’ required=’1/] [contact-field label=’Terytoria państw europejskich oraz krajów położonych w basenie Morza Śródziemnego wraz z Wyspami Kanaryjskimi’ type=’checkbox’ required=’1/] [contact-field label=’Terytoria innych państw ‘ type=’checkbox’ required=’1/] [contact-field label=’Liczba dzieci i młodzieży uczącej się do 25 roku życia:’ type=’text’required=’1/] [contact-field label=’Liczba osób dorosłych w wieku 25 – 65 lat i młodzieży pracującej powyżej 18 roku życia’ type=’text’required=’1/] [contact-field label=’Liczba osób powyżej 65 roku życia:’ type=’text’required=’1/] [contact-field label=’Ilość osób z chorobami przewlekłymi*:’ type=’text’required=’1/] [contact-field label=’Ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą‘ type=’select’ options=’10 tys. EUR/os., 20 tys. EUR/os, 30 tys. EUR/os, 40 tys. EUR/os, 50 tys. EUR/os, 70 tys. EUR/os.’/] [contact-field label=’Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków‘ type=’select’ options=’2 tys. EUR/os,3 tys. EUR/os, 4 tys. EUR/os,  5 tys. EUR/os’/] [contact-field label=’Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym‘ type=’select’ options=’10 tys. EUR/os,20 tys. EUR/os, 50 tys. EUR/os, 70 tys. EUR/os’/] [contact-field label=’Specjalne życzenia, uwagi’ type=’textarea’/] [contact-field label=’Jak do nas trafiłeś?’ type=’radio’ options=’poprzez znajomych,poprzez wyszukiwarkę Internetową,widziałem reklamę w Internecie,poprzez portale społecznościowe,korzystałem z usług w ubiegłych latach,poprzez inne źródła’/][contact-field label=’Czy wyrażasz zgodę na otrzymywanie w przyszłości ofert oraz ciekawostek dotyczących Chorwacji i Czarnogóry?’ type=’select’ options=’Tak,Nie’/][/contact-form]

* choroba przewlekła:  zdiagnozowany przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia stan chorobowy, charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długo-okresowym przebiegiem, choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną hospitalizacji w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia)

 

WRÓĆ DO STRONY: UBEZPIECZENIA DLA PODRÓŻNYCH

banner1x